A. Butir-Butir Pemohon TS 11(Pin.01/24)
Isikan maklumat seperti dalam kad pengenalan (Salinan kad pengenalan disertakan)
1. Nama Pemohon *
4. Jantina *
Lelaki
Perempuan
5. Alamat Surat Menyurat *
7. Email
8. Nama Bank *
B. Butir-Butir Kebun
(Pemohon mestilah mengisytiharkan semua tanah yang dimiliki termasuk tanah-tanah yang tidak menyertai Tanam Semula)
Salinan carian rasmi lot yang akan di Tanam Semula (tempoh laku 6 bulan) jika perlu
C. Pelantikan Wakil Kuasa (Isi jika berkaitan)
1.
Jika pendekatan individu :
Saya/ ahli kongsi/ waris-waris, dengan ini melantik :
No. Kad Pengenalan/ No. Daftar Syarikat :
seperti yang dinyatakan dalam Surat Wakil Kuasa [TS 20(Pin.01/24)]
2. Jika pendekatan berkumpulan, sila isi maklumat berikut dan Perakuan Setuju Menyertai Projek Tanam Semula Berkumpulan:
Saya/ahli kongsi/waris-waris, dengan ini melantik Pengerusi TSB :
Wakil kuasa yang dilantik TSK / TSA :
Bagi TSB/TSK/TSA :
seperti yang dinyatakan dalam Surat Wakil Kuasa [TS 20(Pin.01/24)].
D. Pengakuan Kematian Dan Waris-Warisnya Oleh Pemohon : (Isi jika berkaitan)
Saya mengaku bahawa
telah meninggal dunia pada
Waris-waris yang berhak menerima pusaka si mati sepertimana di dalam Borang Pengakuan Kematian Dan Waris-Warisnya [TS 20A(Pin.01/22)].
E. Perakuan Pemohon
Saya mengaku bahawa saya adalah pemilik tanah yang sah dan tiada memiliki tanah/ tanah-tanah selain daripada yang tersebut di atas ketika permohonan dikemukakan kepada RISDA.
Saya membuat permohonan ini dengan pengetahuan dan persetujuan penuh mereka yang berkongsi dengan syaa/waris-waris untuk mengusaha dan menerima apa-apa bantuan bagi pihak mereka.
Sebagai balasan kepada penerimaan lot tanah saya/kami dalam bantuan ini, saya dengan sesungguhnya berjanji bahawa saya akan membangunkan kebun dengan TANAMAN GETAH dengan jayanya sehingga berhasil. Sekiranya saya/kami menukar jenis tanaman/ingkar terhadap akujanji ini, maka RISDA berhak untuk mendapatkan semula jumlah bantuan yang telah saya/kami terima . Saya juga berjanji akan membayar balik jumlah bantuan yang telah saya/kami terima dalam tempoh DUA BELAS (12) BULAN daripada surat tuntutan diterima daripada RISDA. Pihak RISDA berhak untuk mengambil sebarang tindakan yang difikirkannya wajar termasuk menuntut pembayaran balik bantuan berkenaan berdasarkan peruntukan undang-undang yang berkuaskuasa.
Sebagai balasan di atas persetujuan RISDA, atas permintaan saya membayar atau memberi kepada saya semua/sebahagian pemberian Bantuan Tanam Semula dalam bentuk wang tunai dan/atau input pertanian bagi lot di atas,bersabit dengan apa jua perkara yang berkait dengan permohonan Tanam Semula ini seperti wakil bagi kongsi-kongsi/pewaris-pewaris ,pelantikan/ pembatalan wakil kuasa, permohonan Tukar Syarat Tanaman, Perbicaraan Pembahagian Harta Pusaka , kehilangan tanpa berita, kecatatan akal pemilik bersama atau lainnya, saya dengan ini membuat aku janji bahawa saya akan pada setiap masa selepas ini melepaskan RISDA daripada segala tindakan, tindakan guaman, perbicaraan, tuntutan , permintaan , kos dan perbelanjaan apa jua yang mungkin diambil atau dibuat terhadap RISDA atau mungkin dilakukan atau di kena dibayar oleh RISDA atau yang mungkin dilakukan atau kena dibayar oleh RISDA berkenaan dengannya.
Bahawasanya saya mengaku dengan sesungguh hati segala butir-butir yang saya nyatakan di atas adalah benar dan lengkap dan saya sedar RISDA boleh memberhentikan pemberian bantuan dan menuntut semula bayaran dan saya boleh didakwa di bawah Akta RISDA dan mana-mana akta dan/atau peraturan yang berkuatkuasa,sekiranya saya memberi keterangan yang tidak betul.
HANTAR BORANG PERMOHONAN
